We zijn open over de kwaliteit en veiligheid van onze zorg. We gaan voor excellente en persoonsgerichte zorg. Als er dan iets mis gaat nemen we dat zeer serieus en willen we ervan leren, om te voorkomen dat een zorgcalamiteit nog een keer kan plaatsvinden. Daarom maken wij informatie over onze zorgcalamiteiten openbaar.
Onze cijfers uit 2025
In het jaar 2025 zijn er 41 meldingen van een potentiële calamiteit gedaan en besproken in de commissie Zorgcalamiteiten. Op advies van de commissie zijn er 16 hiervan door de Raad van Bestuur als calamiteit gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
lees meerOnze cijfers uit 2025
In het jaar 2024 zijn er 37 meldingen van een potentiële calamiteit gedaan en besproken in de commissie Zorgcalamiteiten. Op advies van de commissie zijn er 13 hiervan door de Raad van Bestuur als calamiteit gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Deze meldingen zijn eerst door ons onderzocht. Ook heeft het Radboudumc twee keer een bijdrage geleverd aan een extern uitgevoerd calamiteitenonderzoek.
In 6 van de 16 geanalyseerde meldingen kwam het onderzoeksteam tot de conclusie dat er sprake was van een calamiteit volgens de definitie van de wet (Wet kwaliteit, klachten en geschillen gezondheidszorg, Wkkgz). Alle 16 analyserapporten zijn beoordeeld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
| 2025 | 2024 | 2023 | 2022 | 2021 | 2020 | |
| Meldingen bij commissie zorgcalamiteiten Radboudumc | 41 | 37 | 35 | 42 | 56 | 44 |
| Meldingen aan IGJ als (potentiële) zorgcalamiteit | 16 | 13 | 14 | 14 | 30 | 20 |
| Na analyse conclusie zorgcalamiteit | 6 | 6 | 7 | 10 | 17 | 16 |
Betrokkenheid van de patiënt en naasten
Een zorgcalamiteit heeft grote impact op een patiënt en naasten. Bij elke analyse van een zorgcalamiteit bieden we de patiënt en naasten de mogelijkheid om hun verhaal te delen.
lees meerBetrokkenheid van de patiënt en naasten
In alle gevallen waarbij een melding aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gedaan wordt, informeren we de patiënt en/of naaste(n) hierover en vragen we hen te participeren in het analyseproces. Zij mogen zelf de keuze maken óf, en zo ja, op welke manier ze betrokken willen worden in het onderzoeksproces.
In 2025 heeft er 6 keer een gesprek plaatsgevonden met de calamiteiten-analisten en een patiënt en/of diens naaste(n). De patiënten die hier geen gebruik van hebben gemaakt, gaven aan hier geen behoefte aan te hebben.
Betrokken zijn bij een calamiteit is impactvol. Sinds medio 2024 worden patiënten daarom begeleid door een onafhankelijke contactpersoon. Als aanvullende begeleiding nodig is, zetten we medisch maatschappelijk werk in. In 2025 is hier door patiënten/naaste(n) 2 keer gebruik van gemaakt.
Belangrijkste oorzaken van zorgcalamiteiten in 2025
Bij iedere situatie spelen vaak meerdere oorzaken een rol.
lees meerBelangrijkste oorzaken van zorgcalamiteiten in 2025
Een calamiteit is bijna nooit het gevolg van één enkele oorzaak. Meestal gaat het om een samenloop van meerdere oorzaken. Alle (mogelijke) zorgcalamiteiten zijn op basis van de methode Prisma en met de SIRE-methodiek geanalyseerd. De basisoorzaken worden middels het Eindhovens Classificatie Model (ECM) geclassificeerd.
In 2025 werd het merendeel van de incidenten veroorzaakt door menselijke factoren. Vooral fouten in menselijke verificatie (HRV) komen relatief vaak voor, met in totaal 7 geregistreerde oorzaken. Daarnaast spelen ook organisatorische factoren een rol: in 4 gevallen ontbraken protocollen of werden deze niet volledig gevolgd (OP). Verder zijn er in zowel de categorie menselijke coördinatie (HCR) als menselijke interventie (HRI) telkens 3 oorzaken vastgesteld. Patiënt-gerelateerde factoren (PRF) waren in 2 incidenten van invloed.
Technische oorzaken, zoals materiaalproblemen (TM), zijn beperkt gebleven tot 1 calamiteit, evenals tekortkomingen in bewaking of monitoring (HRM). Verder zijn er 2 calamiteiten geweest waarbij de basisoorzaken onder ‘overig’ vallen, en de fouten dus niet te relateren zijn in een van de andere categorieën. Bij 2 meldingen kon geen duidelijke basisoorzaak worden vastgesteld.
Omdat per calamiteit standaard meerdere (basis)oorzaken aanwezig zijn, is het totaal aantal oorzaken vele malen groter dan het totaal aantal geanalyseerde calamiteiten.
Verbetermaatregelen uit 2025
We willen leren van een zorgcalamiteit en voorkomen dat het nog een keer gebeurt.
lees meerVerbetermaatregelen uit 2025
Bij alle 16 geanalyseerde calamiteiten in 2025 zijn verbeterpunten geformuleerd.
Het belang van leren van calamiteiten staat in het Radboudumc voorop. Nadat het onderzoek inzichtelijk heeft gemaakt hoe een gebeurtenis is ontstaan, worden de juiste verbetermaatregelen genomen om mogelijke herhaling in de toekomst te voorkomen. Het opstellen, uitvoeren en borgen van verbetermaatregelen is primair de verantwoordelijkheid van de afdelingshoofden en hierop wordt toegezien door de bestuurder middels de rapportagelijn aan de Raad van Bestuur. Om meer zicht te hebben op de geïmplementeerde verbeteracties in het kader van de PDCA-cyclus, vindt regelmatig een inventarisatie bij afdelingshoofden en kwaliteitsfunctionarissen plaats. Binnen deze inventarisatie wordt ook de vraag gesteld wat de verbeteracties de afdeling hebben opgeleverd.
Zorgcalamiteiten worden (anoniem) gedeeld met betrokken themawerkgroepen, zoals de themawerkgroep antistolling, medicatieveiligheid en valincidenten. Zij nemen deze inzichten mee in hun ziekenhuisbrede activiteiten.
In 2025 is er onder andere een kennisclip ontwikkeld die nu ziekenhuisbreed beschikbaar is in de Online leeromgeving. In lijn met de strategische doelstelling om gezondheidsverschillen te verkleinen, worden de uitkomsten van het calamiteitenonderzoek – in samenwerking met het Centrum voor Geïntegreerde Zorg – ingebracht in een breder verbetertraject gericht op het versterken van de zorg voor patiënten met schadelijk middelengebruik.
Verbetermaatregelen bestonden daarnaast nog onder andere uit het aanpassen van richtlijnen, protocollen en aanpassingen in het elektronisch patiëntendossier (EPD).